PATHWAYS ( CKD )

 CKD

berikut ini adalah pathways dari penyakit hipertensi. pathways adalah runtutan kejadian, asal mula dari suatu penyakit. pathways juga menjelaskan turunan suatu penyakit. artinya kita dapat mengetahui penyebab suatu penyakit. serta kita juga mengetahui sebab atau akibat dari suatu penyakit. akibat suatu penyakit bisa berarti perburukan, atau penyakit yang lebih parah. dengan kita mempelajri pathways kita dapat mencegah suatu penyakit. kita juga dapat mengatasi perburukan suatu penyakit. semoga ini bermanfaat untuk kalian.

       pathways tidak berpatokan  pada bagan yang di buat. kalian masih dapat memasukkan atau mengembangkan pathways. pengembangan pathways dapat kalian lakukan dari berbagai penemuan klinis kalian. atau dari literatur lain yang kalian baca. pada dasarnya pathways digunakan untuk merumuskan suatu masalah. pathways juga dapat menuntun kalian pada suatu diaknosa. seperti apa yang saya kotak kan dibawah adalah suatu diaknosa yang dapat diambil.

Haemodialisis Dan Dialisis Peritoneal

Dialisa adalah proses pembuangan limbah metabolik dan kelebihan cairan dari tubuh. Ada 2 metode dialisa, yaitu hemodialisa dan dialisa peritoneal.

1. Pengertian Haemodialisis

Hemodialisa berasal dari kata hemo=darah,dan dialisa=pemisahan atau filtrasi. Pada prinsipnya hemodialisa menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat atau pencuci yang dipisahkan oleh suatu membran atau selaput semi permeabel. Membran ini dapat dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini disebut dialysis yaitu proses berpindahnya air atau zat, bahan melalui membran semi permeabel.

Terapi hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeabel sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi.

Tujuan Hemodialisa

Sebagai terapi pengganti, kegiatan hemodialisa mempunyai tujuan :

a. Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat
b. Membuang kelebihan air.
c. Mempertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh.
d. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.
e. Memperbaiki status kesehatan penderita.

Proses Hemodialisa

Dalam kegiatan hemodialisa terjadi 3 proses utama seperti berikut :

a) Proses Difusi yaitu berpindahnya bahan terlarut karena perbedaan kadar di dalam darah dan di dalam dialisat. Semakian tinggi perbedaan kadar dalam darah maka semakin banyak bahan yang dipindahkan ke dalam dialisat.

b) Proses Ultrafiltrasi yaitu proses berpindahnya air dan bahan terlarut karena perbedaan tekanan hidrostatis dalam darah dan dialisat.

c) Proses Osmosis yaitu proses berpindahnya air karena tenaga kimia, yaitu perbedaan osmolaritas darah dan dialisat.

Alasan dilakukannya dialisa

Dialisa dilakukan jika gagal ginjal menyebabkan :

a) Kelainan fungsi otak ( ensefalopati uremik )
b) Perikarditis ( peradangan kantong jantung )
c) Asidosis ( peningkatan keasaman darah ) yang tidak memberikan respon
terhadap pengobatan lainnya.

d) Gagal jantung
e) Hiperkalemia ( kadar kalium yang sangat tinggi dalam darah ).

Frekuensi dialisa.

Frekuensis, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 3 kali/minggu. Program dialisa dikatakan berhasil jika :

1 ) Penderita kembali menjalani hidup normal.
2 ) Penderita kembali menjalani diet yang normal.
3 ) Jumlah sel darah merah dapat ditoleransi.
4 ) Tekanan darah normal.
5 ) Tidak terdapat kerusakan saraf yang progresif

Dialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang untuk gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara sebelum penderita menjalani pencangkokan ginjal. Pada gagal ginjal akut, dialisa dilakukan hanya selama beberapa hari atau beberapa minggu, sampai fungsi ginjal kembali normal.

Komplikasi pada Hemodialisa

Komplikasi dalam pelaksanaan hemodialisa yang sering terjadi pada saat dilakukan terapi adalah :

a. Hipotensi
b. Kram otot
c. Mual atau muntah
d. Sakit kepala
e. Sakit dada
f. Gatal-gatal
g. Demam dan menggigil
h. Kejang

2. Dialisis Peritoneal

Pada peritoneal dialisa, yang bertindak sebagai penyaring adalah peritoneum ( selaput yang melapisi perut dan membungkus organ perut ). Selaput ini memiliki area permukaan yang luas dan kaya akanpembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan mudah tersaring melalui peritoneum ke dalam rongga perut. Cairan dimasukkan melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu sehingga limbah metabolik dari aliran darah secara perlahan masuk ke dalam cairan tersebut, kemudian cairan dikeluarkan , dibuang dan diganti dengan cairan yang . Ada empat macam dialiasis peritoneal yang kini banyak digunakan, satu untuk dialisis akut dan tiga lainnya untuk dialisis kronik :

1) Manual intermittent peritoneal dialysis
2) Continuous cycler-assisted peritoneal dialysis (CCPD)
3) Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)
4) Automated intermittent oeritoneal dialysis (IPD), (Lorraine M. Wilson, 1996 )

Metode Hemodilisis Lainnya :

1) High-Flux Dialysis
2) Continuous Arteriovenous Hemofiltration (CAVH)
3) Continuous Arteriovenous Hemodialysis (CAVHD),( Brunner dan Suddarth,2002)
4) Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
5) Slow Continuous Ultra Filtrasi (SCUF)
6) Continuous Veno Venous Hemodialysis (CVVHD)
7) Continuous Veno Venous Hemofiltration (CVVH)

PATHWAYS ( Hipertensi )

Hipertensi

        berikut ini adalah pathways dari penyakit hipertensi. pathways adalah runtutan kejadian, asal mula dari suatu penyakit. pathways juga menjelaskan turunan suatu penyakit. artinya kita dapat mengetahui penyebab suatu penyakit. serta kita juga mengetahui sebab atau akibat dari suatu penyakit. akibat suatu penyakit bisa berarti perburukan, atau penyakit yang lebih parah. dengan kita mempelajri pathways kita dapat mencegah suatu penyakit. kita juga dapat mengatasi perburukan suatu penyakit. semoga ini bermanfaat untuk kalian.

       pathways tidak berpatokan  pada bagan yang di buat. kalian masih dapat memasukkan atau mengembangkan pathways. pengembangan pathways dapat kalian lakukan dari berbagai penemuan klinis kalian. atau dari literatur lain yang kalian baca. pada dasarnya pathways digunakan untuk merumuskan suatu masalah. pathways juga dapat menuntun kalian pada suatu diaknosa. seperti apa yang saya kotak kan dibawah adalah suatu diaknosa yang dapat diambil.

BPH atau PENYAKIT PROSTAT

A.    PENGERTIAN

Hiperplasia prostatik jinak merupakan kelenjar prostatnya mengalami perbesaran memanjang ke atas ke dalam kandung kemiH dan menyumbat aliran urin dengan menutupi orifusium uretra. Hiperplasia prostat merupakan pembesaran progresif dari kelenjar prostat (secara umum pada pria lebih tua dari 50 tahun) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan aliran urinarius. Hipertrofi prostat adalah bertambahnya sel atau chali hiperlasia dari kelenjar periurotral yang akan mendesak kelenjar prostat, sehingga mengakibatkan kelenjar prostat menjadi gepeng dan akan membentuk kapsul prostat.

B.     ETIOLOGI

Etiologi BPH belum jelas namun terdapat faktor resiko dan hormon androgen. Perubahan mikroskopik pada prostat telah terjadi pada pria usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini berkembang, akan terjadi perubahan patologik anatomi yang ada pria usia 50 tahun angka kejadianyna sekitar 50%, usia 80 tahun sekitar 80% dan usia 90 tahun 100%.

C.    MANIFESTASI KLINIK

Biasanya gejala-gejala pembesaran prostat jinak, dikenal sebagai lower urinary tract symptoms (LUTS) dibedakan menjadi gejala iritatif dan obstruktif. Gejala iritatif yaitu sering miksi (frekuensi), terbangun untuk miksi pada malam  hari (nokturia), perasaan miksi yang sangat mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat miksi (disuria).

Gejala obstruktif adalah pancaran melemah, rasa tidak lampias sehabis miksi, kalau mau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengedan (straining), kencing terputus-putus (intermittency) dan waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan inkontinen karena over flow.

Kompleks gejala obstruktif dan iritatif mencakup :

a.       Peningaktan frekuensi berkemih

b.      Nokturia

c.       Dorongan ingin berkemih

d.      Anyang-anyangan

e.       Abdomen tegang

f.       Voluem urin menurun

g.      Harus mengejan saat berkemih

h.      Aliran urin tidak lancar

i.        Urin terus menerus menetes setelah berkemih (dribbling)

j.        Rasa seperti kandung kemih tidak kosong dengan baik

D.    FOKUS PENGKAJIAN

1.      Sirkulasi

Tanda : peninggian tekanan darah (efek pembesaran ginjal).

2.      Eliminasi

Gejala   : 

-          Penurunan kekuatan atau dorongan aliran urine, tetesan

-          Keragu-raguan pada berkemih awal

-          Ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap,  dorongan dan frekuensi berkemih.

-          Nukturia, disuria, hematuria

-          Duduk untuk berkemih

-          ISK berulang, riwayat batu (statis urinaria)

-          Konstipasi (protrusi prostat abdomen bawah (dispensi kandung)

Tanda   :  Massa padat di bawah abdomen bawah (disfensi kandung kemih), nyeri tekan kandung kemih.

3.      Makanan / cairan

Gejala :    Anoreksia; mual, muntah

                Penurunan berat badan

4.      Nyeri/ kenyamanan

Gejala   :  Nyeri suprapubis, panggul, atau punggung, tajam, kuat (pada prostatitis akut).

                Nyeri punggung bawah.

5.      Keamanan

Gejala   :  Demam

6.      Seksualitas

Gejala   :  Masalah tentang efek kondisi / terapi pada kemampuan seksual.

                Takut inkontmensia / menetas selama hubungan intim.

                Penurunan kekuatan kontraksi ejakulasi.

Tanda   :  Pembesaran, nyeri tekan prostat

7.      Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala   :  Riwayat keluarga kanker, hipertensi, penyakit ginjal, penggunaan antipertensif / anti depreson, anti biotic urinaria atau agen antibiotik, obat yang dijual bebas untuk flu / alergi obat mengangung simpatomimetik.

Pertimbangan :

Rencana Pemulangan : memerlukan bantuan dengan menajemen terapi, contoh kateter.

E.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Pemeriksaan Laboratorium

-          Urine analisa (rutine)

-          Urine biakan dan resistensi

-          Ureum darah, fosfatosa asam, leukosit

-          Pemeriksaan prostate spesific antigen (PSA)

2.      Pemeriksaan Diagnostik

-          Sitoskopi – sistogram

-          USG abdomen bawah

-          Kateterisasi

Ditemukannya prostat membesar

F.     PATOFISIOLOGI

Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher-leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otto detrosor menebal dan merangsang sehingga timbul sirkulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebuf fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensio urin, yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronetrosis dan disfungsi seluran kemih atas.

Adapun patofisiologi dari masing-masing gejala adalah penurunan kekuatan dan kaliber aliran yang disebabkan resistensi uretra adalah gambaran awal dan menetap dari BPH.

-          Histologi terjadi destrusor membutuhkan waktuy ang lama untuk dapat melawan iritensi uretra.

-          Intermittency terjadi karena detrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi. Terminal dribbling danrasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak dalam buli-buli.

-          Frekuen terjadi terutama pada malam hari (nonturia) karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus stringfer dan uretra berkurang selama tidur.

-          Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

-          Inkontinensia bukan gejala yang khas, walaupun dengan berkembangnya penyakit urin keluar sedikit-sedikit secara berkala kaena setelah buli-buli mencapai compliance maksimum, tekanan dalam buli-buli mencapai complience maksimum, tekanan dalam buli-buli akan cepat naik melebihi tekanan stingter.

ABORTUS

A.PENGERTIAN

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Di bawah ini dikemukakan beberapa definisi para ahli tentang abortus. Abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400 – 1000 gram atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu.

B.ETIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah faktor ovum sendiri, faktor ibu, dan faktor bapak.

1.Kelainan ovum

Menurut pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut Penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9 % disebabkan karena ovum yang patologis, 3,2 % disebabkan oleh kelainan letak embrio, dan 9,6 % disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6 % diantaranya terdapat degenerasi hiaafid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya. Ketika kehamilan sudah lebih satu bulan, artinya makin muda kehamilan, saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50 % - 80 %).

2.Kelainan genitalia ibu

Misalnya pada ibu yang mengalami :

1. Anomaly Kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dll)
2. Kelainan letak dari uterus seperti retroflexi uteri fiksata
3. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi seperti kurangnya progesterone atau estrogen, endometritis, mioma submukosa.
4. Uterus terlalu ceoat terpegang (kehamilan ganda, mola).
5. Distorsio uterus misal karena terdorong oleh tumor pelvis.

3.Gangguan sirkulasi plasenta

Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toxemia gravidarum, anomaly plasenta dan endarteritis oleh karena lues.

a.       Penyakit ibu

1)      Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia tifoid, pielitis, rubeola, demam malta dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toxin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.

2)      Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dll.

3)      Ibu yang aspiksia seperti pada dekompensasi cordis, penyakit paru berat, anemia gravis.

4)      Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C atau E, diabetes melitus.

b.      Antagonis Rhesus

Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus sehingga terjadi anemi pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

c.       Terlalu cepatnya Korpus Iuteum menjadi atrofis atau faktor serviks

Yaitu Inkompetensi seviks sevisitis.

d.      Perangsangan pada ibu menyebabkan uterus berkontraksi, umpamanya : sangat terkejut, obat-obatan uterotonika, ketakutan, laparatomi dll, atau dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus, selaput janin rusak langsung karena instrumen benda dan obat-obatan.

e.       Penyakit bapak

f.       Umur lanjut, penyakit kronis seperti : TBC, anemi, dekompensasi cordsi, malnutrisi; nefritis, sifilis, keracunan (alkohol, nikotin, Pb dll).

C.    PATOFISIOLOGI

Pada abortus terjadi perdarahan dalam aesidua basalls diikuti oleh terjadinya nekrosis jaringan sekitarnya, ini menyebabkan hasil konsepsi sebagian atau seluruhnya terlepas, hal ini akan menyebabkan uterus berkontraksi yang akhirnya mengeluarkan isi rahim.

Sebelum minggu ke 8 biasanya hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya. Karena villichorialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam decidua. Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi chorialis menembus decidua lebih dalam, sehingga umumnya placenta tidak dilepaskan secara sempurna sehingga timbul banyak perdarahan.

Pada kehamilan 14 minggu ke atas umumnya yang mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul dengan pengeluaran placenta secara lengkap yang telah terbentuk. Perdarahan tak banyak bila placenta terlepas secara lengkap, telur yang lahir dengan abortus mempunyai beberapa bentuk : ada kalanya berupa telur kosong (bilighted ovum) yang berbentuk kantong amnion berisi air ketuban tanpa bentuk yang jelas mungkin janin lahir mati atau dilahirkan hidup.

Kalau abortus terjadi dengan lambat laun hingga darah berkesempatan membeku antara decidua dan chorion maka terbentuklah mola cruenta. Bila darah beku tersebut sudah seperti daging akan menjadi mola carnosa. Mola tuberose bentuk yang memperlihatkan benjolan-benjolan yang disebabkan hematom-hematom antar amnion dan chorion.

Janin yang mati bila masih sangat kecil dapat diabsorbsi dan hilang, bila sudah agak besar maka cairan amnion diabsorbsi hingga janin tertekan (Foutes Compressus). Kadang-kadang janin menjadi kering, mengalami murnifikasi hingga menyerupai perkamen (Foetus Papyraceus). Kemungkinan janin yang tidak cepat dikeluarkan terjadi naserasi : kulit terlupas, tengkorak menjadi lembek, perut membesar karena berisi cairan dan tubuh janin kemerah-merahan.

D.    KLASIFIKASI

Abortus dibagi atas 2 (dua) golongan :

1.      Abortus spontan

Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis. Semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah.

2.      Abortus provokatus (Induced Abortion)

Adalah abortus yang disengaja baik dengan memakai obat maupun alat-alat.

Abortus ini terbagi lagi menjadi :

1. Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Adalah abortus karena tindakan kita sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis / perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 dokter ahli).

2. Abortus Kriminalis

Adalah abortus yang terjadi karena tindakan-tindakan yang tidak ilegal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

Abortus spontan dibagi atas :

1. Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus) sehingga rongga rahim kosong.

2. Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua (placenta).

3. Abortus Inciepiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus yang sedang berlangsung dengan ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi.

4. Abortus Iminens (keguguran membakat)

Keguguran membakat dan akan terjadi, dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dengan memberikan obat hormonal dan antispasmodic serta istirahat.

5. Nissed abortion

Keadaan dimana janin sudah mati tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih.

6. Abortus habitualis

Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 x atau lebih.

7. Abortus Infeksionus dan abortus septic

Adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum.

E.     MANIFESTASI KLINIK

1.      Abortus Iminens

a.                                          Perdarahan sedikit

b.                                          Nyeri menilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali

c.                                          Pada pemeriksaan dalam belum ada perubahan

d.                                         Tidak ditemukan kelainan pada cervix

e.       Disertai pecahnya ketuban dan besar uterus sesuai dengan kehamilan.

2.      Abortus Incipiens

a.                                          Perdarahan banyak, kadang keluar gumpalan

b.                                          Nyeri karena kontraksi rahim kuat

c.                                          Akibat kontraksi rahim terjadi pembukaan

d.      Ketuban pecah dan pengeluaran hasil konsepsi bisa dilakukan dengan kuretase atau dengan cunam ovum disusul dengan kerokan. Dan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 8 minggu.

3.      Abortus Incompietus

a.                                          Perdarahan dengan dilatasi cervik

b.      Pada pemeriksaan vagina, canalis cervikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam cavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri extemum, dengan hasil konsepsi masih ada terasa, sehingga pada perabaan uterus teraba kecil.

c.       Rasa mules dan perdarahan masih ada, bahkan dapat banyak sekali dan dapat mengakibatkan syok. Biasanya terjadi pada kehamilan lebih dari 12 minggu.

4.      Abortus Completus

a.       Abortus dimana seluruh hasil konsepsi keluar dari cavum uteri

b.      Ostium uteri menutup

c.       Uterus sudah banyak mengecil

d.      Rasa mules berkurang jika hasil konsepsi telah keluar

5.      Missed abortion

a.       Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban dan macerasi janin.

b.      Buah dada mengecil kembali diiringi dengan reaksi kehamilan yang menjadi negatif pada 2 – 3 minggu sesudah fetus mati.

c.       Amenorea

d.      Pada pemeriksaan dalam servik tertutup dan ada darah sedikit sekali-sekali pasien merasa perutnya dingin atau kosong.

6.      Abortus Infeksius

Ada tanda-tanda infeksi genital :

a.       Demam

b.      Nadi cepat

c.       Perdarahan berbau

d.      Uterus besar dan lembek

e.       Nyeri tekan, dan

f.       Lekositosis.

7.      Abortus septic

a.       Kelihatan sakit berat

b.      Panas tinggi

c.       Menggigil nadi kecil dan cepat

d.      Tekanan darah turun sampai syok

e.       Perlu observasi apa ada tanda perforasi atau akut abdomen

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Ginekologi :

1.      Inspeksi vulva

a.       Perdarahan pervaginam sedikit atau banyak

b.      Adakah disertai bekuan darah

c.       Adakah jaringan yang keluar utuh atau sebagian

d.      Adakah tercium bau busuk dari vulva

2.      Pemeriksaan dalam spekulum

a.       Apakah perdarahan berasal dari cavum uteri

b.      Apakah ostium uteri masih tertutup / sudah terbuka

c.       Apakah tampak jaringan keluar ostium

d.      Adakah cairan / jaringan yang berbau busuk dari ostium.

3.      Pemeriksaan dalam

a.       Apakah portio masih terbuka atau sudah tertutup

b.      Apakah teraba jaringan dalam cavum uteri

c.       Apakah besar uterus sesuai, lebih besar atau lebih kecil dari usia kehamilan

d.      Adakah nyeri pada saat porsio digoyang

e.       Adakah rasa nyeri pada perabaan adneksa

f.       Adakah terasa tumor atau tidak

g.      Apakah cavum douglasi menonjol, nyeri atau tidak

PATHWAYS

G.    PENANGANAN

1.      Abortus Iminens

1. Istirahat baring

Merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan mekanis.

2. Menerangkan pasien agar tidak gelisah dan khawatir
3. Semua pengeluaran dari vagina, pembalut wanita, kain yang terkena darah harus diperhatikan kepada dokter atau petugas kesehatan untuk mengetahui apakah ada jaringan yang keluar dari vagina.
4. Membersihkan vulva minimal 2 x sehari dengan cairan antiseptic untuk mencegah infeksi.
5. Memberikan obat penenang biasanya 3 x 30 mg sehari dan preparat hematinik misalnya : sulfas farosus 600 – 1000 mg sehari.
6. Test kehamilan dapat dilakukan, bila negatif mungkin janin sudah mati.
7. Jangan melakukan klisma karena dapat merangsang kontraksi uterus. Apabila terjadi obstipasi dapat diberikan laksan ringan dapat juga berbentuk Supositoria. Dianjurkan untuk menunggu 48 jam setelah pasien membaik, baru merangsang peristaltic usus.
8. Denyut nadi dan suhu badan diperiksa 2 x sehari bila tidak panas, tiap 4 jam sekali jika pasien panas.
9. Dianjurkan untuk istirahat secara fisik dan mental dengan istirahat baring sampai 2/3 hari setelah perdarahan berhenti.
10. Pemeriksaan dalam spekulum perlu untuk melihat kemungkinan adanya lesi cerviks.
11. Diet tinggi protein dan tambahan zat besi dan vitamin C.
12. Setelah lepas dari perawatan, pasien harus banyak istirahat, mengurangi kegiatan fisik, jangan dulu mengangkat beban berat, menghindari kelelahan dan ketegangan jiwa, 2 – 3 minggu setelah lepas perawatan jangan melakukan senggama. Bila terjadi perdarahan ulang segera istirahat baring dan lapor segera ke petugas kesehatan.

2.      Abortus Incompietus

1. Bila disertai syok karena perdarahan segera berikan infuse NaCl atau cairan ringer dilanjutkan dengan transfuse.
2. Setelah syok teratasi lakukan kerokan untuk mengeluarkan sisa konsepsi.
3. Pasca tindakan diberi suntikan ergometrin 6,2 mg Intra muskuler.
4. Bila pasien dalam keadaan anemi beri obat hematinik, sulfas ferroscus dan vitamin C.
5. Diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

3.      Abortus kompletus

1. Bila kondisi baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3 – 5 hari.
2. Bila pasien anemi berikan hematinik, jika terlalu anemi bisa dipertimbangkan transfuse.
3. Antibiotik untuk cegah infeksi.
4. Dianjurkan makan makanan tinggi protein, vitamin, mineral.

4.      Abortus incipiens

1. Sebelum dokter mendiagnosis sebagai abortus Incipiens, maka harus ditangani sebagai abortus Iminens, kecuali bila perdarahan banyak suntikan ergometrin 0,5 mg Intra muskuler, dan apapun yang keluar dari vagina ditunjukkan pada dokter.
2. Apabila perdarahan tidak banyak dapat ditunggu terjadinya abortus spontan, pertolongan dalam keadaan ini berlangsung dalam 36 jam. Morfin sangat berguna disamping menghilangkan rasa sakit dapat merelaksasi cerviks sehingga memudahkan ekspulsinya hasil konsepsi.
3. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu adalah dengan segera melakukan pengosongan uterus.
4. Pemberian infus oksitosin dapat mempercepat proses abortus. Digunakan pada kehamilan lebih dari 12 minggu karena biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya perforasi pada saat kerokan lebih besar. Pemberian oksitosin 10 unti dalam 500 ml dekstrose 5 % dimulai 8 tetes / menit dinaikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit. Bila janin sudah keluar tetapi placenta masih tertinggal sebaiknya pengeluaran placenta secara digital.
5. Bila perdarahan banyak dan pasien harus segera mendapatkan pertolongan dapat dilakukan pengeluaran jaringan secara digital.
6. Bila dengan demikian masih tertinggal, harus dirujuk ke rumah sakit untuk tindakan pengosongan uteri.
7. Pengosongan kavum uteri dapat dilakukan dengan kuret vakum / cunam abortus.
8. Suntikan ergometrin 0,5 mg Intra muskuler diberikan jika pengosongan uterus sudah selesai dilakukan untuk mempertahankan kontraksi uterus.

5.      Abortus infeksiosus dan abortus septic

1. Bila perdarahan banyak berikan transfusi dan cairan yang cukup.
2. Berikan antibiotik yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan dan uji kepekaan obat). Berikan suntikan penisillin 1 juta tiap 6 jam berikan suntikan streptomycin 500 mg setiap 12 jam atau antibiotik spectrum luas lainnya.
3. 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotik atau lebih cepat bila terjadi perdarahan banyak lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.
4. Infuse dan pemberian antibiotik diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita.
5. Pada abortus septic terapi sama saja hanya dosis dan jenis antibiotik ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman.
6. Tindakan operatif, melihat jenis komplikasi dan banyaknya perdarahan dilakukan bila keadaan umum membaik dan panas reda.

Perawatan Post Sectio Caesaria

Pengertian

Post partum  (Puerperium) adalah suatu keadaan mulai setelah partus  selesai dan berakhir setelah + 6 minggu akan seluruh alat genital baru  pulih kembali sebelum ada kehamilan dalam waktu  3 bulan.

Sektio cesaria atau persalinan cesaria adalah suatu  cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding  uterus melalui dinding depan perut.

Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan  1 jam atau lebih  sebelum  terjadi persalinan

Berdasarkan definisi diatas  dapat disimpultan sektio cesaria atas  indikasi ketuban pecah dini adalah cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus  melalui dinding depan perut atau vagina karena pecahnya selaput ketuban spontan 1 jam atau lebih sebelum terjadi persalinan.

Indikasi dilakukan sektio Cesaria

Indikasi pada Ibu

Placenta previa sentralis dan  lateralis (Posterior)

CPD

Panggul sempit

Disproporsi sevalo-pelvik

Ruptur uteri mengancam

Partus  lama (Prolonged Labor)

Partus    tak maju (Obstructed Labor)

Distosia serviks

Pre eklamsi dan hipertensi

Indikasi pada janin

Mal presentasi janin

Letak lintang

Letak bokong

Presentasi dahi dan muka (Defleksi)   bila reposisi dan  cara-cara lain tidak berhasil.

Gemeli

Gawat janin

(Mochtar, 1998 : 118-119).

Komplikasi

Infeksi  Puerperalis (nifas)

Ringan

Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja

Sedang

Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung.

Berat 

Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik, hal ini sering  kita jumpai pada partus terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi infeksi intra partal kaena ketuban  telah pecah terlalu lama.

Perdarahan disebabkan  karena :

Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

Atonia uteri

Perdarahan pada placenta bed

Luka kandung kemih, emboli paru dan lekuhan kandung kemih, bila reperitonialisasi terlalu  tinggi.

Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang

Fisiologi

Ketuban Pecah Dini

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses  persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetri  berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi khorioamnionitis sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu, ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina d an serviks.

Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi. Adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan.

Periode Masa Nifas

Nifas dibagi dalam 3 periode

Puerpurium dini

Kepulihan dimana klien dimana klien  telah   diperbolehkan berdiri dan  berjalan-jalan.

Puerpurium intermedial

Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu

Remote puerpurium

Waktu yang diperlukan untuk  pulih dan sehat sempurna terutama  bila selama hamil atau aktu persalinan mempunyai komplikasi.

Adaptasi Fisiologi

Tanda-tanda vital

Suhu

Pada 24 jam pertama suhu tubuh ibu dapat meningkat sekitar 38⁰C  hal ini mungkin disebabkan oleh kaena eksresi otot, dehidrasi dan perubahan hormonal, keadaan ini harus kembali normal sesudah 24 jam pertama untuk hari ke     2-3 suhu  tubuh dapat naik diakibatkan karena pembengkakan payudara.

Tekanan darah

Sedikit mengalami penurunan sekitar 20 mmHg atau lebih pada  tekanan systole akibat dari hipotermi ortostatik. Ditandai dengan sedikit pusing pada saat peubahan posisi dari berbaring ke berdiri dalam  48 jam pertama.

Nadi

Dapat mengalami bradikardi 50-70 x/menit pada  6-8 hari post partum akibat perubahan cardiac output dan volume akan  kembali seperti sebelum hamil sekitar 3 bulan post partum.

Pernafasan

Tidak mengalami perubahan.

Adaptasi Sistem Reproduksi

Perubahan corpus uteri

Involusio uteri

Pada akhir kala III persalinan, uteus berada kurang lebih  2 cm  dibawah  umbilikus dimana fundus di sakral promotorium ukuran uterus mendekati ukuran kehamilan 16 minggu panjang 14 cm, lebar 12 cm dan tebal 10 cm serta berat sekitar 1000 gram. 12 jam pertama tinggi fundus uteri sekitar 1 cm diatas umbilikus selanjutnya akan turun 1-2 cm setiap 24 jam. Uterus tidak akan  teraba lagi pada hari ke 9 post partum, berat uterus minggu pertama post partum sekitar 500 gr  , 350 gr pada minggu ke 2 post partum dan minggu ke 6, 50-60 gr. Involusio uteri dalam  4-6 minggu terjadi pada prinsipnya oleh karena penurunan ukuran sel-sel miometrium seseorang.

Kontraksi Uterus

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara berarti segera sesudah melahirkan utuk mengurangi volume intrauteri selama 1-2 jam pertama sesudah  melahirkan aktivitas uteri menerus secara halus dan cepat  kemudian menjadi stabil. Kontraksi uterus ini akan menjepit pembuluh darah uterus sehingga perdarahan setelah placenta dilahirkan dapat berhenti.

After pain

Pada prinsipnya tonus uterus meningkat sehingga pada umumnya fundus keras, kontraksi dan relaksasi periodik ini biasanya menimbulkan rasa nyeri yang disebut ”after pain”  muncul pada awal post partum dan berakhir pada hari ke 2-3  post partum.

Tempat melekatnya placenta

Segera setelah placenta lahir, tempat melekatnya placenta menjadi tidak beraturan dan ditutupi oleh vaskuler yang konstriksi serta trombosin. Pada endometrium terjadi pembentukan skor sebagai proses penyembuhan  luka dengan tujuan untuk m emungkinkan kembali implantasi dan pembentukan plasenta, regenerasi sempurna pertumbuhan endometrium pada akhr mingu ke 3 post partum kecuali pada bekas menempelnya plasenta belum sempurna pada akhir minggu ke 6 post partum.

Lochea

Lochea adalah sekret yang berasal dari kavum uteri  yang dikeluarkan melalui vagina pada masa nifas.

Post partum hari 1-3 warna lochea merah tua disebut lochea rubra berisi sel daah merah, sisa selaput ketuban, sel decidua, sisa serviks caseosa, sisa  trofoblas dan leukosit.

Post partum hari ke 3-4 warna lochea pink atau coklat disebut lochea serosa berisi sel darah tua, serum, lekosit dan sisa jaringan.

Kurang lebih 10 hari post partum disebut lochea alba, warna kuning sampai dengan putih, berisi leukosit, desidua, mukosa serviks, sel-sel epitel, serum bakteri berlangsung sampai 2-6 minggu post partum.

Cerviks 

Cerviks dan segmen bawah rahim tampak  oedem, tipis dan terbuka untuk beberapa hari sesudah melahirkan portio terasa lunak, tampak kemerahan dan bisa terjadi laserasi. Hal ini merupakan kondisi optimum untuk terjadinya infeksi setelah 18 jam post partum cerviks memendek. Konsistensi mengeras dan bentuknya akan kembali pada akhir minggu pertama, pemulihan sudah akan sempurna dan bentuk ostium uteri  eksterna tidak akan kembali seperti sebelum hamil tetapi bentuknya akan sedikit melebar (Fish mouth).

Vagina dan perineum

Keadaan vagina yang lembut akan kembali seperti pada 6 minggu setelah melahirkan rugae akan tampak kembali pada 4  minggu setelah melahirkan penebalan mukosa vagina terjadi bersamaan dengan kembalinya fungsi ovarium. Keadaan hipoestrogen dapat menurunkan jumlah mukus dan penipisan mucosa vagina. Introitus vagina terjadi oedem, eritema terutama pada daerah episiotomi atau laserasi.

Abdomen

Pada hari pertama sesudah melahirkan saat berdiri ibu post partum akan  merasakan bahwa  daerah perut  terasa menggantungkan karena otot  abdomen tidak dapat menahan iri abdomen dan selama 2 minggu setelah melahirkan dinding abdomen relaksasi dan kurang lebih  6 minggu dibutuhkan waktu untuk mencapai keadaan sebelum hamil, kembalinxa tonus otot ini tergantung dari latihan (Senam) dab jumlah darh haBingan lAm`k.

Adaptasi sistem endokrin

Deneah lepasn9a place`ta ak`n terbadi penqrunan kadar estBocen prlg`speroh dan prolakDin. Pro`ajtan akal seiakin leburun sepebti menddk`ti se"elum hamil `p`bila ibu persAbtt tidak mdnyusuh bayihya di`tas manggq pept`ma. S`d`nek`n estrogen akan meningk`t p`da kondisi hbu pidak menyusqi dan m%ncapai fase vaskuler pada minggu ke-3 post partum.  Untuk menstruasi pada ibu tidak menyusui akan berlangsung pada minggu ke-36 post partum.

Kandung sistem urinarius  

Kandung kemih mengalami trauma proses kelahiran akibat penekanan dan oedema sehingga mengalami over distensi dan mengakibatkan pemenuhan kandtng kemih tidak sempurna. Terjadi 2-3 hari pertama melahirkal.            Adaptasi sistem Gastrointestinal

Mengalami perubahan karena adanya penurunan mobilitas  dari usus besar, kehilangan cairan dan adanya  rasa tidak nyaman pada peritoneum. Kembalinya fungsi dari sistem gastrointestinal dimulai pada minggu pertama post partum yaitu saat konsumsi makanan dan cairan ibu meningkat dan adanya pengurangan gangguan  rasa nyaman perineum.

Adaptasi sistem cardiovaskuler

Kehamilan menyebabkan hipervolemia dan menambah 50% dari peningkatan sirkulasi volume darah akibat kehilangan darah pada saat melahirkan, darah keluar sekitar 400-500 cc, pada persalinan normal.

Bradikardi sebagai kompensasi jantung untuk menurunkan resistensi cairan.

Menggigil pada ibu post partum sering  dialami, pengeluaran keringat terutama malam hari sebagai mekanisme tubuh untuk mereduksi cairan yang tertahan selama kehamilan.

Jumlah haemoglobin, hematokrit dan eritrosit selama 72 jam pertama setelah melahirkan, leukosit mengalami peningkatan pada 10-12 hari pertama  setelah melahirkan sehingga resiko terjadi infeksi, begitu juga faktor pembeku juga mengalami peningkatan sehingga resiko terjadi trombo emboli. Hal ini disebabkan karena imobilisasi dan kerusakan area.

Cardiac output menurunkan  50% beberapa menit setelah melahirkan dan sebelum melahirkan dan berangsur kembali seperti sebelum melahirkan dalam 2-3 minggu.

Adaptasi Neurologi

Kadang pusing karena stress atau hipertensi saat hamil  dan lain-lain  akan hilang 1-3 hari untuk post partum normal atau beberapa minggu tergantung penyebabnya dan pengobatan yang efektif.

Adaptasi Sistem Muskuloskeletal

Akibat peregangan selama hamil akan berakibat terjadi penurunan tonus otot abdomen  pada saat   pasca persalinan, pemisahan otot selama kehamilan tersebut disebut”Diastaksis Rectus” dan akan tampak dinding perut lembut dan lentur.

Adaptasi Sistem Integumen

Cloasma gravidarum akan menghilang pada akhir kehamilan sedang hiperpigmentasi pada putting dan areola mammae mungkin belum hilang sempurna sesudah melahirkan.

Adaptasi Sistem Imunologi.

Vaksin rubella sebagai pencegahan dan iso Imun Rh ditentukan untuk kebutuhan itu.

Adaptasi Psikologi

Fase Taking In (Ketergantungan)

Terjadi hari ke 1 dan 2 setelah melahirkan,  waktu dimana ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan. Hal ini mempersempit persepsinya dan mengurangi kemampuannya berkonsentrasi pada informasi baru.

Fase Taking Hold (ketergantungan, ketidaktergantungan)

Terjadi hari ke 3 sampai minggu ke 4-5, waktu dimana ibu siap menerima peran barunya dan belajar tentang semua hal-hal baru. Namun demikian, tubuhnya mengalami perubahan akibat pengaruh hormonal.

Fase Letting Go (Saling Ketergantungan)

Dimulai sekitar minggu ke-5 sampai ke-6 setelah kelahiran, keluarga telah menyesuaikan diri dengan  anggotanya yang baru, tubuh pasien telah   sembuh.  Perasaan rutinnya telah kembali.

Fase-fase penyembuhan luka

Fase Infiltrasi

Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari ke-5. pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubuh  akan  berusaha menghentikannya dengan vasokonstriksi. Pengerutan ujung pembuluh darah yang putus (retraksi) dan reaksi hemostatis.

Fase Proliferasi

Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ke-3. pada fase ini serat d ibentuk dan dihancurkan kembali untuk menyelesaikan dengan regangan pada luka yang cenderung mengerut.

Fase Penyudahan

Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebih. Penyusutan sesuai dengan gaya gravitasi dan akhirnya perapatan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini  dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua  tanda radang sudah lenyap.

Manifestasi Klinik

Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, hijau atau kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

Janin mudah teraba

Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air k etuban sudah kering.

Tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lekosit darah > 15.000/menit bila terjadi infeksi

Tes lakmus merah menjadi biru

Aminosintesis

USG

Menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang.

Pengkajian Fokus

Sirkulasi

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml.

Integritas  ego

Dapat menunjukkan labilitas emosional dari keembiraan sampai ketakutan,  marah atau menarik diri. Klien atau pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran. Mungkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.

Eliminasi

Kateter urinarius mungkin terpasang : Urine jernih pucat. Bising usus tidak ada, samar / jelas.

Makanan / cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal

Neurosensori

Keusakan gerakan dan sensasi dibawah tingkat anestesi spinal epidural.

Nyeri / ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber, misalnya trauma bedah / insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih / abdomen, efek-efek anestesi. Mulut mungkin kering.

Pernafasan

Bunyi paru jelas dan vesikuler

Keamanan

Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda  / kering dan utuh jalur parenteral, bila digunakan, paten dan sisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan.

Seksualitas

Fundus konstraksi kuat dan terletak diumbilikus. Aliran lochea sedang dan bebas dan bebas bekuan berlebihan / banyak.