ABORTUS

A.PENGERTIAN

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Di bawah ini dikemukakan beberapa definisi para ahli tentang abortus. Abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400 – 1000 gram atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu.

B.ETIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah faktor ovum sendiri, faktor ibu, dan faktor bapak.

1.Kelainan ovum

Menurut pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut Penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9 % disebabkan karena ovum yang patologis, 3,2 % disebabkan oleh kelainan letak embrio, dan 9,6 % disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6 % diantaranya terdapat degenerasi hiaafid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya. Ketika kehamilan sudah lebih satu bulan, artinya makin muda kehamilan, saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50 % - 80 %).

2.Kelainan genitalia ibu

Misalnya pada ibu yang mengalami :

1. Anomaly Kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dll)
2. Kelainan letak dari uterus seperti retroflexi uteri fiksata
3. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi seperti kurangnya progesterone atau estrogen, endometritis, mioma submukosa.
4. Uterus terlalu ceoat terpegang (kehamilan ganda, mola).
5. Distorsio uterus misal karena terdorong oleh tumor pelvis.

3.Gangguan sirkulasi plasenta

Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toxemia gravidarum, anomaly plasenta dan endarteritis oleh karena lues.

a.       Penyakit ibu

1)      Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia tifoid, pielitis, rubeola, demam malta dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toxin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.

2)      Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dll.

3)      Ibu yang aspiksia seperti pada dekompensasi cordis, penyakit paru berat, anemia gravis.

4)      Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C atau E, diabetes melitus.

b.      Antagonis Rhesus

Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus sehingga terjadi anemi pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

c.       Terlalu cepatnya Korpus Iuteum menjadi atrofis atau faktor serviks

Yaitu Inkompetensi seviks sevisitis.

d.      Perangsangan pada ibu menyebabkan uterus berkontraksi, umpamanya : sangat terkejut, obat-obatan uterotonika, ketakutan, laparatomi dll, atau dapat juga karena trauma langsung terhadap fetus, selaput janin rusak langsung karena instrumen benda dan obat-obatan.

e.       Penyakit bapak

f.       Umur lanjut, penyakit kronis seperti : TBC, anemi, dekompensasi cordsi, malnutrisi; nefritis, sifilis, keracunan (alkohol, nikotin, Pb dll).

C.    PATOFISIOLOGI

Pada abortus terjadi perdarahan dalam aesidua basalls diikuti oleh terjadinya nekrosis jaringan sekitarnya, ini menyebabkan hasil konsepsi sebagian atau seluruhnya terlepas, hal ini akan menyebabkan uterus berkontraksi yang akhirnya mengeluarkan isi rahim.

Sebelum minggu ke 8 biasanya hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya. Karena villichorialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam decidua. Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu villi chorialis menembus decidua lebih dalam, sehingga umumnya placenta tidak dilepaskan secara sempurna sehingga timbul banyak perdarahan.

Pada kehamilan 14 minggu ke atas umumnya yang mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul dengan pengeluaran placenta secara lengkap yang telah terbentuk. Perdarahan tak banyak bila placenta terlepas secara lengkap, telur yang lahir dengan abortus mempunyai beberapa bentuk : ada kalanya berupa telur kosong (bilighted ovum) yang berbentuk kantong amnion berisi air ketuban tanpa bentuk yang jelas mungkin janin lahir mati atau dilahirkan hidup.

Kalau abortus terjadi dengan lambat laun hingga darah berkesempatan membeku antara decidua dan chorion maka terbentuklah mola cruenta. Bila darah beku tersebut sudah seperti daging akan menjadi mola carnosa. Mola tuberose bentuk yang memperlihatkan benjolan-benjolan yang disebabkan hematom-hematom antar amnion dan chorion.

Janin yang mati bila masih sangat kecil dapat diabsorbsi dan hilang, bila sudah agak besar maka cairan amnion diabsorbsi hingga janin tertekan (Foutes Compressus). Kadang-kadang janin menjadi kering, mengalami murnifikasi hingga menyerupai perkamen (Foetus Papyraceus). Kemungkinan janin yang tidak cepat dikeluarkan terjadi naserasi : kulit terlupas, tengkorak menjadi lembek, perut membesar karena berisi cairan dan tubuh janin kemerah-merahan.

D.    KLASIFIKASI

Abortus dibagi atas 2 (dua) golongan :

1.      Abortus spontan

Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis. Semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah.

2.      Abortus provokatus (Induced Abortion)

Adalah abortus yang disengaja baik dengan memakai obat maupun alat-alat.

Abortus ini terbagi lagi menjadi :

1. Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)

Adalah abortus karena tindakan kita sendiri dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis / perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 dokter ahli).

2. Abortus Kriminalis

Adalah abortus yang terjadi karena tindakan-tindakan yang tidak ilegal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

Abortus spontan dibagi atas :

1. Abortus Kompletus (keguguran lengkap)

Seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus) sehingga rongga rahim kosong.

2. Abortus Inkompletus (keguguran bersisa)

Hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua (placenta).

3. Abortus Inciepiens (keguguran sedang berlangsung)

Abortus yang sedang berlangsung dengan ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi.

4. Abortus Iminens (keguguran membakat)

Keguguran membakat dan akan terjadi, dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dengan memberikan obat hormonal dan antispasmodic serta istirahat.

5. Nissed abortion

Keadaan dimana janin sudah mati tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih.

6. Abortus habitualis

Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 x atau lebih.

7. Abortus Infeksionus dan abortus septic

Adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum.

E.     MANIFESTASI KLINIK

1.      Abortus Iminens

a.                                          Perdarahan sedikit

b.                                          Nyeri menilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali

c.                                          Pada pemeriksaan dalam belum ada perubahan

d.                                         Tidak ditemukan kelainan pada cervix

e.       Disertai pecahnya ketuban dan besar uterus sesuai dengan kehamilan.

2.      Abortus Incipiens

a.                                          Perdarahan banyak, kadang keluar gumpalan

b.                                          Nyeri karena kontraksi rahim kuat

c.                                          Akibat kontraksi rahim terjadi pembukaan

d.      Ketuban pecah dan pengeluaran hasil konsepsi bisa dilakukan dengan kuretase atau dengan cunam ovum disusul dengan kerokan. Dan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 8 minggu.

3.      Abortus Incompietus

a.                                          Perdarahan dengan dilatasi cervik

b.      Pada pemeriksaan vagina, canalis cervikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam cavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri extemum, dengan hasil konsepsi masih ada terasa, sehingga pada perabaan uterus teraba kecil.

c.       Rasa mules dan perdarahan masih ada, bahkan dapat banyak sekali dan dapat mengakibatkan syok. Biasanya terjadi pada kehamilan lebih dari 12 minggu.

4.      Abortus Completus

a.       Abortus dimana seluruh hasil konsepsi keluar dari cavum uteri

b.      Ostium uteri menutup

c.       Uterus sudah banyak mengecil

d.      Rasa mules berkurang jika hasil konsepsi telah keluar

5.      Missed abortion

a.       Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban dan macerasi janin.

b.      Buah dada mengecil kembali diiringi dengan reaksi kehamilan yang menjadi negatif pada 2 – 3 minggu sesudah fetus mati.

c.       Amenorea

d.      Pada pemeriksaan dalam servik tertutup dan ada darah sedikit sekali-sekali pasien merasa perutnya dingin atau kosong.

6.      Abortus Infeksius

Ada tanda-tanda infeksi genital :

a.       Demam

b.      Nadi cepat

c.       Perdarahan berbau

d.      Uterus besar dan lembek

e.       Nyeri tekan, dan

f.       Lekositosis.

7.      Abortus septic

a.       Kelihatan sakit berat

b.      Panas tinggi

c.       Menggigil nadi kecil dan cepat

d.      Tekanan darah turun sampai syok

e.       Perlu observasi apa ada tanda perforasi atau akut abdomen

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Ginekologi :

1.      Inspeksi vulva

a.       Perdarahan pervaginam sedikit atau banyak

b.      Adakah disertai bekuan darah

c.       Adakah jaringan yang keluar utuh atau sebagian

d.      Adakah tercium bau busuk dari vulva

2.      Pemeriksaan dalam spekulum

a.       Apakah perdarahan berasal dari cavum uteri

b.      Apakah ostium uteri masih tertutup / sudah terbuka

c.       Apakah tampak jaringan keluar ostium

d.      Adakah cairan / jaringan yang berbau busuk dari ostium.

3.      Pemeriksaan dalam

a.       Apakah portio masih terbuka atau sudah tertutup

b.      Apakah teraba jaringan dalam cavum uteri

c.       Apakah besar uterus sesuai, lebih besar atau lebih kecil dari usia kehamilan

d.      Adakah nyeri pada saat porsio digoyang

e.       Adakah rasa nyeri pada perabaan adneksa

f.       Adakah terasa tumor atau tidak

g.      Apakah cavum douglasi menonjol, nyeri atau tidak

PATHWAYS

G.    PENANGANAN

1.      Abortus Iminens

1. Istirahat baring

Merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan mekanis.

2. Menerangkan pasien agar tidak gelisah dan khawatir
3. Semua pengeluaran dari vagina, pembalut wanita, kain yang terkena darah harus diperhatikan kepada dokter atau petugas kesehatan untuk mengetahui apakah ada jaringan yang keluar dari vagina.
4. Membersihkan vulva minimal 2 x sehari dengan cairan antiseptic untuk mencegah infeksi.
5. Memberikan obat penenang biasanya 3 x 30 mg sehari dan preparat hematinik misalnya : sulfas farosus 600 – 1000 mg sehari.
6. Test kehamilan dapat dilakukan, bila negatif mungkin janin sudah mati.
7. Jangan melakukan klisma karena dapat merangsang kontraksi uterus. Apabila terjadi obstipasi dapat diberikan laksan ringan dapat juga berbentuk Supositoria. Dianjurkan untuk menunggu 48 jam setelah pasien membaik, baru merangsang peristaltic usus.
8. Denyut nadi dan suhu badan diperiksa 2 x sehari bila tidak panas, tiap 4 jam sekali jika pasien panas.
9. Dianjurkan untuk istirahat secara fisik dan mental dengan istirahat baring sampai 2/3 hari setelah perdarahan berhenti.
10. Pemeriksaan dalam spekulum perlu untuk melihat kemungkinan adanya lesi cerviks.
11. Diet tinggi protein dan tambahan zat besi dan vitamin C.
12. Setelah lepas dari perawatan, pasien harus banyak istirahat, mengurangi kegiatan fisik, jangan dulu mengangkat beban berat, menghindari kelelahan dan ketegangan jiwa, 2 – 3 minggu setelah lepas perawatan jangan melakukan senggama. Bila terjadi perdarahan ulang segera istirahat baring dan lapor segera ke petugas kesehatan.

2.      Abortus Incompietus

1. Bila disertai syok karena perdarahan segera berikan infuse NaCl atau cairan ringer dilanjutkan dengan transfuse.
2. Setelah syok teratasi lakukan kerokan untuk mengeluarkan sisa konsepsi.
3. Pasca tindakan diberi suntikan ergometrin 6,2 mg Intra muskuler.
4. Bila pasien dalam keadaan anemi beri obat hematinik, sulfas ferroscus dan vitamin C.
5. Diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

3.      Abortus kompletus

1. Bila kondisi baik berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3 – 5 hari.
2. Bila pasien anemi berikan hematinik, jika terlalu anemi bisa dipertimbangkan transfuse.
3. Antibiotik untuk cegah infeksi.
4. Dianjurkan makan makanan tinggi protein, vitamin, mineral.

4.      Abortus incipiens

1. Sebelum dokter mendiagnosis sebagai abortus Incipiens, maka harus ditangani sebagai abortus Iminens, kecuali bila perdarahan banyak suntikan ergometrin 0,5 mg Intra muskuler, dan apapun yang keluar dari vagina ditunjukkan pada dokter.
2. Apabila perdarahan tidak banyak dapat ditunggu terjadinya abortus spontan, pertolongan dalam keadaan ini berlangsung dalam 36 jam. Morfin sangat berguna disamping menghilangkan rasa sakit dapat merelaksasi cerviks sehingga memudahkan ekspulsinya hasil konsepsi.
3. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu adalah dengan segera melakukan pengosongan uterus.
4. Pemberian infus oksitosin dapat mempercepat proses abortus. Digunakan pada kehamilan lebih dari 12 minggu karena biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya perforasi pada saat kerokan lebih besar. Pemberian oksitosin 10 unti dalam 500 ml dekstrose 5 % dimulai 8 tetes / menit dinaikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit. Bila janin sudah keluar tetapi placenta masih tertinggal sebaiknya pengeluaran placenta secara digital.
5. Bila perdarahan banyak dan pasien harus segera mendapatkan pertolongan dapat dilakukan pengeluaran jaringan secara digital.
6. Bila dengan demikian masih tertinggal, harus dirujuk ke rumah sakit untuk tindakan pengosongan uteri.
7. Pengosongan kavum uteri dapat dilakukan dengan kuret vakum / cunam abortus.
8. Suntikan ergometrin 0,5 mg Intra muskuler diberikan jika pengosongan uterus sudah selesai dilakukan untuk mempertahankan kontraksi uterus.

5.      Abortus infeksiosus dan abortus septic

1. Bila perdarahan banyak berikan transfusi dan cairan yang cukup.
2. Berikan antibiotik yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan dan uji kepekaan obat). Berikan suntikan penisillin 1 juta tiap 6 jam berikan suntikan streptomycin 500 mg setiap 12 jam atau antibiotik spectrum luas lainnya.
3. 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotik atau lebih cepat bila terjadi perdarahan banyak lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.
4. Infuse dan pemberian antibiotik diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita.
5. Pada abortus septic terapi sama saja hanya dosis dan jenis antibiotik ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman.
6. Tindakan operatif, melihat jenis komplikasi dan banyaknya perdarahan dilakukan bila keadaan umum membaik dan panas reda.